Epidemiología crítica y la salud de los pueblos Ciencia ética y valiente en una civilización malsana Todos los derechos reservados. Este libro no podrá ser reproducido, ni total ni parcialmente, sin el previo permiso escrito del editor. Critical Epidemiology and the People´s Health, First Edition was originally published in English in 2021. This translation is pub- lished by arrangement with Oxford University Press. Univer- sidad Andina Simón Bolívar, Sede Ecuador, is responsible for this translation from the original work and Oxford University Press shall have no liability for any errors, omissions or inac- curacies or ambiguities in such translation or for any losses caused by reliance thereon. Epidemiología crítica y la salud de los pueblos, primera edición fue originalmente publicada en inglés en 2021. Esta traducción se publica en acuerdo con Oxford University Press. La Universi- dad Andina Simón Bolívar, Sede Ecuador, es responsable de esta traducción del trabajo original y Oxford University Presss no tendrá responsabilidad sobre de ningún error, omisión, in- exactitud o ambigüedad en dicha traducción ni sobre ninguna pérdida causada por la confianza depositada en ella. © Oxford University Press 2021 DOI: 10.1093/med/9780190492786.001.0001 La presente edición en español es una traducción rigurosa de la versión original en inglés. Epidemiología crítica y la salud de los pueblos Ciencia ética y valiente en una civilización malsana Jaime Breilh Nancy Krieger Editora María Cristina Breilh Ayora Traductora Epidemiología crítica y la salud de los pueblos Ciencia ética y valiente en una civilización malsana Jaime Breilh Primera edición en español: © Universidad Andina Simón Bolívar, Sede Ecuador Quito, diciembre de 2023 ISBN: 978-9942-641-31-1 Coordinación editorial: Jefatura de Publicaciones, Universidad Andina Simón Bolívar, Sede Ecuador Traducción: María Cristina Breilh Ayora Corrección: Facundo Gómez Diseño de cubierta: Estudio KPR Con la colaboración de la Facultad de Filosofía y Letras de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) Universidad Andina Simón Bolívar, Sede Ecuador Toledo N22-80 Quito, Ecuador Teléfonos: (593 2) 322 8085, 299 3600 • Fax: (593 2) 322 8426 www.uasb.edu.ec • uasb@uasb.edu.ec Impreso en Ecuador Imprenta: Publiasesores Tiraje: 300 ejemplares La versión original del texto que aparece en este libro fue sometida a un proceso de revisión por pares, conforme a las normas de publicación de la Universidad Andina Simón Bolívar, Sede Ecuador y de la UNAM. Índice Dedicatoria...............................................................................................................................11 Agradecimientos................................................................................................................... 13 Prólogo a la edición en inglés.......................................................................................... 17 Nancy Krieger Prefacio de la edición en español................................................................................... 21 Jaime Breilh Introducción: Epidemiología crítica, pensamiento científico valiente y la irrupción global de la inequidad.......................................................... 41 1. Epidemiología crítica latinoamericana: Las raíces e hitos de una tradición científica................................................................................................63 2. ¿Por qué epidemiología crítica?: Ciencia ética y valiente en una civilización malsana.............................................................................................87 3. Nuevo método y despertar intercultural: Más allá de la “ilusión de conocimiento” de la burbuja cartesiana.................................167 Bibliografía............................................................................................................................ 315 Sobre el autor....................................................................................................................... 349 Universidad Andina Simón Bolívar (UASB)............................................................. 351 Índice analítico....................................................................................................................353 Y luego, sobre todo, está la nueva llegada: el pensamiento que no rehúye el horror del mundo, la oscuridad, sino que lo mira direc- tamente a la cara, y así pasa a un reino diferente, que no es el reino de las tinieblas. Este pensamiento se afirma mientras deam- bula entre ilusiones y mentiras, más allá de la verdad y el error. Si una conciencia de inevitabilidad gana, entonces tenemos nihilis- mo y la confirmación de declive. (Lefebvre, 2014). 11 Dedicatoria Al quehacer abnegado y valiente de quienes me han inspirado y enseñado: mi compañera Cristina, mi hijas María Cristina y María José con su familia; mis estudiantes de posgrado; mis maestros(as); los(as) epidemiólogos(as), profesionales de la salud, científicos(as) y líderes sociales de todos los tipos y disciplinas, incluyendo a los y las defensores(as) de los derechos gremiales, comunitarios, de género y etno-raciales, quienes dedican sus vidas a proteger, reparar, mitigar y promover la práctica profunda del bien vivir y la salud de los pueblos. 13 Agradecimientos Primeramente, debo expresar mi agradecimiento a todos los líderes sociales, comunitarios e indígenas, de escenarios urbanos y rurales que, a través de su amistad y participación, han hecho posible una productiva alianza intercultural que generó materiales esenciales de este libro. Un especial agradecimiento a mi querida colega y amiga Nancy Krieger, distinguida profesora de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, por su invitación para que contribuyera a la colección bibliográfica que ella propuso con la versión original en inglés de este libro. Su ingeniosa apreciación de mi trabajo me dio la oportunidad de presentar, por vez primera a la audiencia de ha- bla inglesa, una síntesis completa de los elementos cardinales de la epidemiología crítica latinoamericana. Es gracias a dicho esfuerzo que puedo ahora ofrecer a los lectores de habla hispana una visión renovada de mi pensamiento. Una motivación importante para preparar estos avances de mi trabajo fue el hecho de que la serie original en inglés se produjo en asociación con Oxford University Press, una editorial científica des- tacada y de gran renombre. Del mismo modo que ahora ha sido espe- cialmente motivadora la contribución, para su aparición en español, de mi querida Universidad Andina Simón Bolívar, Sede Ecuador 14 Jaime Breilh (UASB-E); la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) y su Facultad de Filosofía y Letras. La depurada versión original en inglés, con textos claros desa- rrollados sobre complejos argumentos teórico-metodológicos, fue posible gracias al talentoso y paciente trabajo de Gerard Coffey. A él, querido amigo y respetado luchador, le agradezco por haber traba- jado la versión en inglés que ahora podemos presentar gracias a la magnífica traducción de mis ideas que luego comento. Ofrezco un especial reconocimiento también a personalidades del mundo de la ciencia, quienes, con sus agudos y generosos co- mentarios sobre el libro, han rubricado y complementado nuestro esfuerzo: Boaventura de Sousa Santos (U. Coimbra); Charles Briggs (U. Berkeley); Howard Waitzkin (U. Nuevo México); Luisa Borrell (U. Ciudad de Nueva York); Carme Borrell (R. Gaceta Sanitaria. Barcelo- na); Gabriel Otálvaro (U. Antioquia); Patricia Goulart y colegas (U. São Paulo) y Richard Horton, Editor General revista The Lancet (Inglate- rra). El prestigio y solidez de sus trayectorias como investigadores comprometidos y críticos de la ciencia en defensa de la vida y la sa- lud constituye un sólido respaldo a mis argumentos. En una vida dedicada a la investigación crítica y al debate epis- temológico, uno se encuentra con gente buena, inspiradora y soli- daria, que arrima el hombro, que nos enseña y extiende su mano en momentos críticos. Sería literalmente imposible enumerar aquí a todos y todas, pero debo reconocer y agradecer específicamente a aquellos que no solamente hicieron posible mi trabajo para preparar los materiales del libro, sino que nos acompañaron con sus reflexio- nes y consejos. En primer lugar, a mi núcleo familiar: tres mujeres generosas, ta- lentosas, conscientes y fuertes –Cristina Ayora, María Cristina y María José Breilh Ayora, mi amada esposa y dos hijas–, que han valorado mi trabajo, me han ayudado a pulirlo y me han brindado su apoyo en mo- mentos de duda. Mi querido nieto y yerno que se mantuvieron cerca- nos y solidarios, incluso en los difíciles días de mi lucha como rector. 15 Epidemiología crítica y la salud de los pueblos Estoy agradecido con mi universidad. Mis compañeros del Área de Ciencias de la Salud y en especial de su Centro de Investigación y Laboratorios en Salud Colectiva por su participación en las rondas de discusión y sus importantes aportes especializados: María José Breilh, Luiz Allan Kunzle, Lourdes Larrea, Giannina Zamora, Móni- ca Izurieta, Bayron Torres, Orlando Felicita, Doris Guilcamaigua y María Luisa Espinoza. Cada uno o una me han brindado sus consejos para que pueda operar la riqueza cognitiva de la vinculación con las comunidades de agricultores agroecológicos, en una programación exigente magníficamente coordinada por María José, a quien le debo buena parte de nuestros logros y resiliencia. En el prolongado período de este ambicioso proyecto los rectores de nuestra universidad brindaron el apoyo institucional a mi trabajo: Enrique Ayala, quien me abrió la oportunidad para repensar el área de salud y construir el CILAB Salud, y Cesar Montaño Galarza, quien ha defendido la continuidad y consolidación de nuestro programa científico. Les agradezco sinceramente. Un gracias muy especial a los miembros del actual Comité de Publicaciones de la Universidad An- dina (Ecuador), por su estímulo y apoyo entusiasta a la producción de esta versión en español del libro. Y, muy especialmente, a Anna- mari de Piérola y su equipo por su respaldo profesional y eficiente. También debo extender mi sincero aprecio a mis profesores y co- legas de universidades que durante mi carrera contribuyeron al de- sarrollo de mi trabajo, especialmente a: la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador, en tiempos de lucha por la reforma académica; la Maestría de Medicina Social de la Universidad Autóno- ma Metropolitana de Xochimilco en México, por brindarme el cono- cimiento y basamento epistemológico que hicieron posible mi primer ensayo sobre epidemiología crítica; el Instituto de Salud Colectiva de la Universidad Federal de Bahía-Brasil y especialmente a Naomar Al- meida-Filho, por brindarme los medios para ampliar mis propuestas metodológicas y prácticas; la Escuela de Medicina e Higiene Tropi- cal de la Universidad de Londres por una experiencia fructífera para comprender el poder y los límites del análisis fáctico convencional. 16 Jaime Breilh Destaco finalmente el apoyo académico fraterno para la consolida- ción de la obra dado por los y las colegas de las universidades Federal de São Paulo, Nacional de la Plata y Nacional de Antioquia. Me siento igualmente lleno de agradecimiento a los talentosos colegas y estudiantes de posgrado que, a lo largo de mi caminar do- cente, me inspiraron y ayudaron con sus discusiones y argumentos críticos en una variedad de cursos en Argentina, Bolivia, Brasil, Ca- nadá, Colombia, Costa Rica, Chile, República Dominicana, Ecuador, El Salvador, Estados Unidos, Francia, México, Perú, Portugal y Vene- zuela. Muy especialmente a los doctores egresados y actuales estu- diantes de nuestro doctorado por su generoso reconocimiento del valor de nuestro trabajo y la recreación de nuevas posibilidades, así como a colegas del programa posdoctoral por su creativo trabajo de traducción de estas ideas en sus novedosas contribuciones. Agradecimiento especial El texto que conforma el libro que hoy circula para la amplia audien- cia de habla hispana es el producto de un completo y arduo trabajo de traducción del original en inglés, que ha requerido no solo el do- minio del idioma original y del español, sino fundamentalmente de conocimientos sobre una materia compleja, su epistemología actual y la disciplina académica que resultan indispensables para lograr un producto de excelencia en corto tiempo. Mi profundo agradecimiento a mi hija María Cristina Breilh, por haber aceptado el desafío de esta traducción, que ocupó tiempo de sus estudios doctorales. Mi gratitud con ella y mi cariño especial por esta versión de mis textos originales, que no solo los ha interpretado con apego al sentido original que los inspira, sino que ha logrado mejorar las construcciones de sentido y profundidad respectivas. Este logro se debe no solo a la amorosa de- dicación de ella para la realización de esta edición en nuestra lengua, a su entrega para labrarla con amor y profunda convicción, sino a la profundidad de su propia formación epistemológica. 17 Prólogo a la edición en inglés Nancy Krieger Ideas críticas para tiempos tumultuosos. A medida que la polariza- ción y las inequidades políticas, económicas y sociales, dentro y en- tre los países, se intensifican y la crisis climática y la degradación ambiental crecientes se aceleran (Beckfield, 2018; Friel, 2019; Krieger, 2020; Latour, 2018; People’s Health Movement, 2017), existe una ne- cesidad urgente de claridad sobre las razones de las desenfrenadas injusticias en la salud –y los caminos hacia su rectificación–. En la epidemiología, como en todas las ciencias, las ideas y pre- guntas que animan el campo necesariamente se involucran con el propio mundo que las(os) científicas(os) habitan y buscan entender –y su lugar dentro de este mundo (Felt et al., 2017; Krieger, 2011a; Oreskes, 2019)–. Para las(os) epidemiólogas(os) y otras(os) preocupa- dos por la salud de las personas y la salud planetaria, analizar quién y qué es lo que da forma a las distribuciones de salud en la población se fundamenta necesariamente sobre visiones del mundo filosóficas y políticas diversas y contrapuestas enraizadas en realidades íntima e inseparablemente políticas, sociales, biológicas, ecosistémicas e históricamente dinámicas de la vida en nuestro planeta (Felt et al., 2017; Krieger, 2011a, 2020; Latour, 2018). Asumir estos debates, y no oscurecerlos, ha sido una caracte- rística cardinal de la epidemiología crítica de Latinoamérica desde su surgimiento en los años setenta (Breilh, 1979, 2003, 2008, 2019; 18 Nancy Krieger Franco et al., 1991; Iriart et al., 2002; Laurell, 1989, 2003, 2018; Tajer, 2003). Nacida en un contexto de oposición al orden autoritario y las dictaduras militares, en países con historias y luchas complejas que involucran colonialismo, imperialismo, esclavitud y poblaciones indígenas, la epidemiología crítica latinoamericana, como parte del movimiento latinoamericano de Medicina Social/Salud Colectiva, ha guiado críticamente la investigación y acción sobre la determi- nación social de la salud (Breilh, 1979, 2003, 2008, 2019; Franco et al., 1991; Iriart et al., 2002; Laurell, 1989, 2003, 2018; Tajer, 2003). Du- rante demasiado tiempo, sin embargo, las ricas discusiones de la epi- demiología crítica latinoamericana han aparecido principalmente en publicaciones escritas en español y portugués. Estas no han sido fácilmente accesibles, con algunas excepciones notables (Barreto et al., 2001; Birn y Muntaner, 2019; Birn et al., 2017; Breilh, 2008, 2019; Cueto, 2015; Franco, 2003; Iriart et al., 2002; Krieger, 2003, 2011a; Lau- rell, 1989, 2003, 2018; Tajer, 2003; Vasquez et al., 2019; Waitzkin, 2001, 2008, 2011; Yamada, 2003), para lectores(as) cuya lengua científica primaria es el inglés. Este nuevo volumen de la serie de Oxford Small Books, Big Ideas in Population Health [Pequeños libros, grandes ideas de la salud de la población] (Oxford University Press, 2020), en línea con lo expuesto, deliberadamente presenta, en inglés, el trabajo de Jaime Breilh, un incisivo e influyente intelectual y experto de la epidemiología crí- tica latinoamericana, de larga trayectoria (Breilh, 1979, 2003, 2008, 2019; Franco et al., 1991), a quien conocí, por primera vez, a finales de los años ochenta. Publicar este volumen es parte de un compro- miso de vida propio, asumido en la fase temprana de mi trabajo en salud pública de conectar regionalmente el pensamiento progresivo sobre la justicia social y la salud pública (Krieger, 1988, 2002, 2003, 2011b, 2015; Krieger et al., 2010). Es, además, parte de mi compromiso establecido en la teoría ecosocial de la distribución de la enferme- dad, que propuse por primera vez en 1994, y que he elaborado, desde entonces, para entretejer el pensamiento crítico político, histórico, biológico y ecológico con las ideas y prácticas de la epidemiología 19 Prólogo a la edición en inglés y otras ciencias de salud de la población (Krieger, 1994, 2001, 2011a, 2014, 2020). Recuerdo con entusiasmo el momento en que era una estudiante de posgrado obteniendo mi grado de maestría en epidemiología en los Estados Unidos a comienzos de los años ochenta. Estaba en la bi- blioteca e, inesperadamente, me encontré con un artículo titulado: “Mercury Poisoning in Nicaragua: A Case Study of the Export of En- vironmental and Occupational Health Hazards by a Multinational Corporation” [“Intoxicación por mercurio en Nicaragua: un estudio de caso de la exportación de peligros para la salud ambientales y ocu- pacionales por una corporación multinacional] (Hassan et al., 1981). Publicado en 1981, dos años después del derrocamiento entonces progresista de la dictadura militar de Somoza, el artículo apareció en el International Journal of Health Sciences [Revista internacional de Ciencias de la Salud] que ya tenía una década de antigüedad. Su edi- tor, el Dr. Vicente Navarro, había dejado España en los años sesenta, en un contexto de oposición a la dictadura de Franco, y tenía varios vínculos con colegas progresistas de Latinoamérica, lo que se refleja- ba en el consejo editorial de la revista (Navarro, 2020). El artículo do- cumentaba vivamente cómo el régimen de Somoza había ocultado el hecho de que una planta industrial había estado intoxicando tanto a sus trabajadores(as) y a otras personas, como a la vida adyacente y dependiente del agua del Lago Managua. También señalaba cómo este conocimiento solo se hizo público y, por tanto, procesable, lue- go del derrocamiento del régimen (Hassan et al., 1981). Ofrecía una mirada reveladora de lo que los conocimientos latinoamericanos podían ofrecernos, a los norteamericanos, en nuestro propio trabajo por la equidad en salud. El análisis de Breilh complementa los focos de los primeros dos libros de la serie: Political Sociology and The People’s Health [Sociología Política y la salud de las personas] (Beckfield, 2018) y Climate Chan- ge and The People’s Health [Cambio climático y la salud de las perso- nas] (Friel, 2019). Con base en su pensamiento crítico y en el de los movimientos latinoamericanos, su texto busca iluminar, desafiar y 20 Nancy Krieger transformar los supuestos conceptuales e ideológicos subyacentes –y contextos sociopolíticos– que fundan las teorías, conocimiento y práctica epidemiológicos contemporáneos. Así: en el capítulo 1, Breilh introduce la trayectoria histórica y el panorama del pensamiento crítico de la Medicina Social/Salud Co- lectiva latinoamericana, así como también los contextos sociopolí- ticos y ecológicos y las diversas crisis, los cuales, interrelacionados, dieron origen a este trabajo y lo hacen más relevante que nunca. En el capítulo 2, el autor define los fundamentos teóricos de la epide- miología crítica de Latinoamérica y provee ejemplos empíricos con- cretos de su utilidad para guiar la investigación crítica. En el capítulo 3, Breilh convoca a la epidemiología, específicamente, y a la salud pú- blica, de forma más general, a incorporar ideas y prácticas transfor- mativas, transdisciplinarias e interculturales para mejorar la salud colectiva, una propuesta que se debe construir sobre la base tanto del conocimiento científico crítico como del conocimiento indígena. En un tiempo en que la literatura epidemiológica norteamerica- na y europea en inglés está enfrascada en debates aparentemente estrechos –no obstante, con consecuencias de amplio alcance– sobre enfoques conceptuales y metodológicos de inferencia causal (Galea y Hernán, 2019; Krieger y Davey Smith 2016; Robinson y Bailey, 2019; Schwartz et al., 2016; Vandenbroucke et al., 2016; VanderWeele, 2015), los argumentos de Breilh pueden parecer venir de otro planeta. Pero estos están profundamente enraizados en las realidades terrestres de la vida en la Tierra. Para que todos los pueblos prosperen y la vida planetaria florezca, haríamos bien en aprender de los conocimientos críticos de la epidemiología crítica latinoamericana, agudamente ex- puestos por Jaime Breilh. 21 Prefacio de la edición en español Jaime Breilh Cuando Nancy Krieger, profesora de la Escuela de Salud Pública de Harvard, y Chad Zimmerman, por entonces editor de salud de Oxford University Press, me contactaron para proponerme que es- cribiera un libro que resumiera mi teoría y mis contribuciones sobre la determinación social de la salud, me explicaron que consideraban importante poner en conocimiento de lectores(as) angloparlantes las transformaciones conceptuales, metodológicas y prácticas que he propuesto para construir un nuevo paradigma de epidemiología. Fue, por supuesto, una muy grata sorpresa y la primera vez, des- pués de haber publicado durante muchos años –principalmente en español y portugués–, que representantes de una prestigiosa uni- versidad y una importante editorial del Norte se interesaban en pu- blicar las ideas de un investigador latinoamericano para una nueva epistemología y metodología en salud. Como seguramente comprenderán los(as) lectores(as), no tuve que pensar mucho para responder y acepté de inmediato, puesto que consideré la idea como una gran oportunidad personal para sumar mis aportes a todas esas valiosas contribuciones que han multiplica- do esfuerzos hacia una ciencia emancipadora. Además de la apertu- ra de Nancy a la producción latinoamericana, me animó también el hecho de que el libro se publicara en colaboración con Oxford Uni- versity Press, una editorial científica destacada y de gran renombre. 22 Jaime Breilh Chad insistió en que en este libro debía ofrecer un panorama cohe- rente de mis propias ideas y contribuciones a la epidemiología. Así surgió Critical Epidemiology and the People´s Health, la edición original en inglés que antecede a esta versión en español que ahora tengo el privilegio de presentar a la amplia audiencia hispanopar- lante gracias al auspicio de la Universidad Andina Simón Bolívar del Ecuador, su Comisión de Publicaciones y su Centro de Investigación y Laboratorios en Salud Colectiva (CILAB Salud). Debo confesar a nuestros(as) lectores(as) que, filosóficamente ha- blando, siento a este libro como un acto de búsqueda y renovación intelectual, pero con los pies bien puestos en el Sur Global y en las “venas abiertas” de la salud y la vida en esta tierra, a la par rica y be- lla, pero también profundamente amenazada y dolorida. El libro refleja una osada apuesta de una epidemiología radical- mente distinta, pensada desde el Sur, desde sus diversas voces, sin pretensiones de ningún vanguardismo; una ciencia penetrante, de- mocrática y humilde –que es, en sí misma, un derecho humano fun- damental–. Tal es mi manera de trabajar la pluralidad epistémica y de insistir en la necesidad de ampliar el horizonte y la vigencia de una justiciabilidad integral en salud. El libro busca romper las amarras del reduccionismo cartesiano y asumir una filosofía intercultural de la praxis. Una reflexión críti- ca inspirada en una filosofía senti-pensante de la investigación como acto compasivo de resiliencia militante. En lo más directamente práctico, el libro pretende ser una herramienta válida para repensar la prevención y la promoción de la vida, para replantear el derecho a la salud y la ética, en una civilización que ha llevado al extremo la desigualdad, el dolor social y desastrosas condiciones ecológicas construidas socialmente. En el marco de una plena conciencia de que un libro, por bueno o malo que sea, no es ni el punto de arranque ni el final de la bús- queda científica en un campo del conocimiento, empecé por anali- zar, en el primer capítulo, nuestras ideas en perspectiva histórica, sintetizando el amplio trabajo creativo y de ruptura que lo antecede. 23 Epidemiología crítica y la salud de los pueblos Para el caso, esto se refiere a los hitos de la medicina social de siglos anteriores y los de la salud colectiva en décadas más recientes. Es decir, ubiqué nuestro trabajo en el hilo conductor de una tradición crítica de la epidemiología, cuya impronta nos ha orientado desde los trabajos fundacionales dados en siglos anteriores hasta el hori- zonte más actual, cuando la rica producción de núcleos académicos e intelectuales diversos se ha eslabonado en la construcción de diver- sas interpretaciones de la epidemiología. Ciencia clave ahora y siem- pre, porque constituye una especie de brazo diagnóstico de la salud colectiva, que traza la cancha y los elementos que entran en juego para la producción y distribución de condiciones de salud. Debido a su carácter, la epidemiología se ha desarrollado bajo presiones per- manentes del poder y de la sociedad que buscan condicionar la for- ma, contenido y límites de los indicadores de salud y las narrativas que la describen. La epidemiología provee produce apreciaciones y medidas sobre el grado de bien vivir y, de esa manera, contribuye a generar la imagen de éxito o fracaso de las políticas. Puede ser arma de una gobernanza funcional al poder o de un movimiento emanci- pador: todo depende de las fuerzas que la aplican y del paradigma que emplean. Un agudo editorial dedicado a este libro, suscrito por Richard Horton, editor general de la acreditada revista The Lancet, escribe so- bre la obra: Estamos atrapados en una jaula lingüística de la que pocos de noso- tros podemos escapar… Si nos liberamos, se nos brinda una visión de un mundo diferente… Breilh ha descubierto un camino cuidado- samente trazado por el cual los lectores occidentales descubrirán la esperanza y la seguridad de que la ciencia, una ciencia muy diferen- te, puede guiarnos hacia un planeta más seguro, saludable y pacífico. (Horton, 2023, p.12). Nuestro caminar hacia una epidemiología crítica ha sido un recorri- do pleno de descubrimientos y aportes, que van desde los intentos por desentrañar las falacias de una ciencia lineal empírico-analítica 24 Jaime Breilh en los clásicos trabajos de un causalismo factorial, pasando luego por la búsqueda de un horizonte “ambiental” y la revisión crítica del paradigma ecológico bajo la teoría de sistemas –visión en la que per- siste una mirada cartesiana y funcional–, hasta llegar a la etapa de compartir una ciencia crítica más madura que, como el libro explica, conforma cinco versiones del pensamiento epidemiológico crítico. No es gratuito que, en la generación de dichas versiones de la epi- demiología critica, hayamos desempeñado un papel importante los científicos latinoamericanos. Diversos núcleos de investigación y ac- tivismo del Sur de América nos activamos a lo largo de cuatro perio- dos que arrancaron en los años setenta (ver Capítulo 1). El segundo capítulo fue pensado para ofrecer, a convencidos y no convencidos, los motivos epistemológicos, éticos y prácticos que ter- minaron convirtiendo a la epidemiología crítica en una herramienta indispensable, sobre todo ahora, en el siglo del capitalismos desen- frenado de la cuarta revolución industrial, que no solo ha desman- telado cualquier resquicio que haya quedado de un pacto social de tiempos anteriores, sino que ha provocado la ruina del bien común y el descarrilamiento del ethos institucional y político. En correspon- dencia, se analizan los mitos del pensamiento tecnocrático, inclu- yendo los de ciertos “progresismos”, desnudando las aberraciones de una gobernanza fetichista en salud y los pecados de las experticias en boga. La preeminencia de una ciencia tecnológicamente dotada, pero epistemológica y éticamente despistada, ha contribuido a reprodu- cir no sólo formas de “analfabetismo científico” (Harding, 1993), sino estrategias de ignorancia planificada (Proctor y Schiebinger, 2008), que alimentan una gobernanza neoconservadora basada en una comprensión reduccionista del derecho y la ética (Breilh, 2022b). Hacia el final del capítulo, se abre la crítica teórico-metodológica al reduccionismo de la salud y se comienza a exponer el nuevo hori- zonte que abre el paradigma de la determinación social para romper la burbuja cartesiana, superando las ilusiones de la causalidad lineal 25 Epidemiología crítica y la salud de los pueblos y del pensamiento en salud, entrampado en el marco conceptual de los factores de riesgo. Como lo exponemos también en la sección introductoria del libro, no se trata aquí de descartar total e irracionalmente todo lo aporta- do por la epidemiología lineal, sino aprovechar selectivamente sus contribuciones, incluso las instrumentales, pero evitando reducir el avance metodológico que se propone a la innovación acrítica de las tecnologías en nuestro campo disciplinar. Se trata de desterrar, en definitiva, la idea, tan propagada desde la epidemiología cartesiana, que reduce el perfeccionamiento y desarrollo de la epidemiología a la sofisticación de la lógica inductiva, a la importación de nuevos mo- delos matemáticos, al refinamiento del “software” y la expansión del “data management” con los potentes recursos del “data mining” de la era digital. En el tercer capítulo, se explica la revolución metodológica que presupone la epidemiología crítica y las potencialidades prácticas del paradigma de la determinación social que hemos propuesto. Al respecto, en este prefacio para la edición en español, es importante destacar en qué consiste la transformación radical del método epide- miológico que hemos planteado. Partimos de la necesidad de un cambio necesario en la ciencia para lograr rupturas conceptuales y metodológicas, que guarden co- herencia con el indispensable rediseño de las prácticas de la epide- miología, no solo de su efectividad, sino de su ética; una metodología que rompa la burbuja cartesiana de la epidemiología positivista para explicar la determinación de la salud y subvertir las nociones funcio- nalistas, tecnocráticas y verticales de prevención y promoción, que han echado hondas raíces en la vieja salud pública. En otras palabras, hemos trazado un camino para superar no úni- camente los conceptos y categorías de la epidemiología convencio- nal, sino la lógica lineal de su método y sus herramientas, tales como la inducción empírica lineal que se entrampa en una estadística cartesiana con la que se trabajan las evidencias mensurables; igual- mente el manejo inductivo y descontextualizado de las narrativas 26 Jaime Breilh de la observación cualitativa; y las bases empíricas de la geografía “médica” cartesiana. Dicho de otro modo, proponemos oxigenar la metodología con una nueva perspectiva de carácter meta-crítico dia- léctico, que nos ofrezca una salida de las nociones de método en que nos ha encerrado el positivismo lógico que se ha impuesto no solo en las ciencias sociales, sino en las ciencias de la vida. La metodología meta-crítica, que expone el libro ampliamente, asume un sistema de conocimiento transdisciplinario e intercul- tural que, para incorporar las diversas fuentes del saber, se orga- niza en lo metodológico-observacional alrededor de la integración dialéctica de narrativas (evidencias cualitativas) y regularidades estadísticas (evidencias cuantitativas), que aparecen como expre- siones a integrarse para explicar el movimiento de procesos epi- demiológicos críticos, cuyos elementos observables se despliegan y entienden, de modo integrado, en nodos analíticos de una matriz de procesos críticos. Por tanto, es necesario insistir en la superación de dicha lógica estática y fragmentaria de los “factores” de riesgo, que describe los fenómenos observables, incluso con alta precisión y sofisticadamen- te, pero lo hace de una manera que impide el conocimiento integral de la salud, porque, como venimos diciendo, lo reduce a la composi- ción empírica formal de regularidades estadísticas o de narrativas etnográfica desintegradas. La meta-crítica asume más bien la lógi- ca dialéctica de revelar los procesos críticos que expresan el movi- miento integrador de la determinación social. A partir de reconocer la reproducción social de la sociedad como un movimiento comple- jo y multidimensional, la determinación social permite explicar el complejo modo de devenir de la salud, mediante el cual adquiere sus propiedades. Hablamos de una manera de hacerlo sin fragmentar y cosificar la realidad en partículas estáticas descontextualizadas, sino asumiéndola como un movimiento que relaciona procesos que se mueven y transforman concatenados. La burbuja cartesiana en epidemiología, como en cualquier otro campo, se consolida y reproduce por una base teórica reduccionista, 27 Epidemiología crítica y la salud de los pueblos una metodología empírica lineal y una filosofía de la praxis fun- cionalista. Esto quiere decir que, para formular una epidemiología crítica, requerimos dar un salto a una teoría de la complejidad, a una metodología dialéctica y a una filosofía de la praxis transfor- madora, emancipadora. En cuanto a la base teórica, hemos publicado extensamente desde 1977 sobre nuestra propuesta para constituir un nuevo pa- radigma sobre la salud que gira alrededor del paradigma de la de- terminación social. En este ensayo concretamos sobre este punto un paso adelante, aportando al paradigma de la determinación social mejores claridades sobre lo que hace saludables o destruc- tivos a los procesos (por ejemplo, las 4 “S” de la vida), un giro me- todológico para librar, mediante una inflexión meta-crítica, a la epidemiología del reduccionismo y aplanamiento que produce el método cartesiano por su linealidad empírico-inductiva y reduc- cionismo, lo que implica un acercamiento más aterrizado sobre el carácter y esencia intercultural del verdadero conocimiento. La ciencia epidemiológica cartesiana, como explicamos antes, reduce la salud a un conjunto fragmentos de realidad, objetiva y teórica- mente desconectados de su sociedad, que se observan en el plano fenoménico, con un método que procede a operar sucesivas reduc- ciones (Bhaskar, 1986) “estadísticamente significativos” del pico de lo social (lógica del “pico del iceberg”) y desde una aproximación unicultural colonizante. Nuestra base teórica para explicar la complejidad de la salud se sustenta en cinco categorías cardinales: 1. Reproducción social, lo que explica la base material y apunta- lamientos político-culturales del movimiento histórico com- plejo del metabolismo sociedad-naturaleza, que se desarrolla en un espacio social concreto. En la era actual corresponde a la reproducción social del modo de acumulación capitalista hiper-neoliberal y sus relaciones. Marca la lógica de acumu- lación, la política y cultura hegemónicas que la apuntalan y 28 Jaime Breilh que, a su vez, determinan las condiciones generales de sus- tentabilidad, de soberanía, de solidaridad y seguridad in- tegral (las 4 “S” de la vida y el bien vivir), siendo que estas últimas, a su vez, son procesos activos que participan en la determinación general de la reproducción social. 2. Determinación social es el modo de devenir o modo de darse el condicionamiento dialéctico complejo de la salud y la genera- ción de los correspondientes procesos críticos, con sus expre- siones saludables y protectoras o sus expresiones malsanas y destructivas. Se desarrolla concatenadamente en las múl- tiples dimensiones de la reproducción social: general (G) que corresponde a la lógica de acumulación, la política y cultura hegemónicas que la afincan; particular (P) de la reproducción de clases sociales, cruzadas por relaciones de género y etno- culturales, cuyas relaciones pueden ser de cooperación o de explotación y dominación; individual (I), a la que pertenecen los individuos y familias de esas clases sociales, con sus es- tilos personales de vida y cotidianidad. Estas personas exis- ten con su cuerpo y organismos, su fenotipo y genotipo, su psiquismo y formas de espiritualidad. En cada una de estas dimensiones se producen relaciones del metabolismo socie- dad-naturaleza (S-N). 3. Las formas de equidad/inequidad. La equidad consiste en la com- plementariedad y suficiencia económica, justicia distributiva, el empoderamiento democrático, la no discriminación social, política, cultural y epistemológica, con interculturalidad ac- tiva y comunicación democrática. En contraste, la inequidad social es el proceso histórico de concentración de poder en ciertos sectores y las relaciones de sometimiento económico social, político, cultural, administrativo y epistémico-científi- co que derivan de esa asimetría y la multiplican. Esta catego- ría explica la distribución contradictoria e injusta de formas de poder que determinan el grado de solidaridad o injusticia 29 Epidemiología crítica y la salud de los pueblos en el vivir y la salud (“S”); un poder que es económico, políti- co, cultural-simbólico, administrativo y científico-técnico. La equidad epistemológica es fundamental y radica en las for- mas de construcción intercultural del conocimiento. 4. Subsunción-autonomía-relativa es la conexión inherente de los procesos pertenecientes a diferentes dominios de comple- jidad de la reproducción social, en la cual el subsistema más complejo tiende a imponer sus condiciones al movimiento de los menos complejos y estos tienden a generar expresiones de autonomía relativa (Samaja, 2005). En nuestra propuesta es la clave para suprimir la predominancia epistémica del causalis- mo empírico. 5. Metabolismo sociedad-naturaleza es el proceso histórico de re- lación entre una sociedad de base natural y una naturaleza socialmente transformada, es decir, unidad en la diversidad de la historia natural y social, siendo que los seres humanos cambian cuando cambian la naturaleza. Lejos de representar una opción determinista ni, peor, la apología de un economicismo o determinismo histórico, la dialéctica a la que ha- cemos referencia no reconoce ningún progreso o desarrollo lineal de la sociedad y su salud, ni tampoco sustenta la primacía absoluta de lo material económico sobre lo cultural-político, ni de lo social sobre lo biológico-natural. En la propuesta que aquí se explica, la base ma- terial se entrelaza dialécticamente con las expresiones sociopolíticas y socioculturales en un ir y venir dialéctico, entre la subsunción y la autonomía, al igual que sucede con la relación individual-colecti- vo o con la relación sociedad-naturaleza. El decurso del movimien- to depende del desarrollo de dichos procesos y sus contradicciones, siendo siempre un transcurso complejo que no es ni pura ni prima- riamente económico, ni político, ni cultural, ni metabólico, sino todo eso en una unidad que se mueve en medio de la diversidad y en el seno del movimiento complejo. 30 Jaime Breilh Para trabajar el estudio de la complejidad de la salud en este marco de interpretación alternativo que venimos explicando, re- querimos una metodología distinta, a la que hemos denominado meta-crítica. Esta se explica en profundidad en el capítulo 3, “Nuevo método y el despertar intercultural”, pero cabe en este prefacio des- tacar preliminarmente algunas nociones básicas y el hilo conductor. En el paradigma de análisis que proponemos, el estudio de la determinación social se organiza –cabe decir, se sistematiza y con- signa– de acuerdo con la clasificación o taxonomía dada por las di- mensiones de la realidad y por los tipos de encarnaciones que se encuentran según el desarrollo de las 4 “S” de la vida. Se crea así una doble entrada analítica para los procesos críticos de la salud: por una parte, las dimensiones generales, particulares y singulares con sus expresiones metabólicas y, por otra parte, los procesos crí- ticos generados. La categoría proceso crítico de la salud se entiende como un mo- vimiento de transformación multidimensional, socialmente deter- minado, que genera encarnaciones concretas en la salud humana –colectiva e individual– y en los ecosistemas más amplios y locales, todo eso en un espacio social específico (territorio) y de acuerdo con la distribución del poder y la capacidad generativa que determinan las relaciones de clase, género y etnoculturales. Lo anterior quiere decir que para explicar la complejidad de la salud requerimos desplegar sus procesos críticos según las dimen- siones de complejidad de la reproducción social, por un lado, y según las condiciones de los referentes de vida saludables o malsanos, por el otro. Como se dijo antes, hemos denominado las 4 “S” de la vida a esos atributos que nos asisten para comprender el grado de bien vivir y sus espacios: sustentabilidad, soberanía, solidaridad y seguri- dad (bio-seguridad integral) con sus subdominios. La doble entrada de complejidad del proceso o subproceso y, por otro lado, de salubridad del movimiento, con su historia y espacios, nos ha permitido formular una matriz de procesos críticos. Es una he- rramienta para la interpretación del movimiento de determinación 31 Epidemiología crítica y la salud de los pueblos social, un instrumento de sistematización dialéctica para repensar el método epidemiológico. La matriz, en efecto, nos permite profundizar en los elementos constitutivos y relaciones de determinación social, dar seguimiento y comparar la salubridad de un territorio dado, entre tipos de producción, modos de vivir y ecosistemas relacionados (ele- mentos y relaciones que se explican en el capítulo 3). Con la matriz tenemos un recurso interpretativo cognitivo-eva- luativo para reinterpretar las prioridades de un territorio defini- do, los intereses estratégicos de sus comunidades, aplicando como criterio referencial las 4 “S” de la vida. Estas constituyen los refe- rentes para conocer la condición epidemiológica, el avances o re- troceso de la salud y vida en los colectivos humanos y ecosistemas de ese territorio. Al romper con la perspectiva lineal, reduccionista y colonizante, estas distintas formas de aproximarse al conocimiento transforma- dor de la salud son una herramienta para repensar la metodología de investigación, monitoreo y comparación de condiciones de salu- bridad en un espacio social; un recurso para operacionalizar dichas relaciones, aclarando categorías y subcategorías vitales para la pla- nificación integral de la prevención y promoción de la salud. Es ade- más un campo trazado para volcar la potencialidad plena del saber desde una enunciación intercultural. Como parte de un movimien- to de descolonización de la epidemiología y ecología cartesianas y del derecho positivo, la matriz se enuncia desde diversas formas de saber sobre la vida en salud, surgidas de la experiencia de distintas culturas. Es un instrumento de un pensamiento complejo forjado de democratización epistemológica que Boaventura de Sousa Santos ha trabajado en su axiomática argumentación a favor de una “episte- mología de Sur”, denominándolo ecología de saberes. Un proceso de traducción intercultural sobre la base de interacción profunda, que permite superar las formas de universalismo abstracto, identifican- do agendas similares, compatibles, identificando diferencias enri- quecedoras y encontrando, bajo mutuo respeto, formas “híbridas” de interpretación cultural (Santos, 2014). O como lo hemos planteado, 32 Jaime Breilh un proceso de decolonización epistemológica, complejo, constante- mente incomprendido y amenazado de gigantes prejuicios, construi- dos en siglos de ciencia cartesiana y notoriamente presentes en las ciencias de la vida y la salud. Nuestra proposición de una metodología meta-crítica va de la mano y es complementaria a dicha ecología de saberes, de Boaventu- ra Santos. Comparte la necesidad urgente de una ciencia contrahege- mónica, el cuestionamiento al monismo o universalismo filosófico, el cuestionamiento a la reificación o cosificación de la realidad. Asu- me también con firme humildad el respeto a la validez cognitiva de otras potentes y legítimas formas de saber, y comparte la urgencia de la integración de un pensamiento intercultural. La metodología meta-crítica alimenta la matriz de procesos crí- ticos desde las distintas voces y perspectivas de una plataforma intercultural, busca recorrer esa conjunción de saberes y lo hace in- tegrando al movimiento interpretativo el análisis de la base material de la reproducción social de los sujetos históricos que componen el saber complejo que se explicita; es decir, asume como paso metódico su posición en la estructura de poder en la que operan y piensan. En otras palabras, busca entrelazar transdisciplinaria e intercultu- ralmente los significados de narrativas y evidencias cuantitativas sobre el valor de la vida, los modos de protegerla e impulsarla con la reproducción social y con los procesos de la determinación social de la salud. De la matriz como compendio organizador del movimiento de creación del conocimiento, se desprenden nodos analíticos, es decir, conglomeraciones de procesos de la complejidad respectiva –según la posición en la matriz–, que se forman en el cruce matricial de las dimensiones sociales de la salud (G-P-I) y las dimensiones de calidad integral de la vida, salud humana y ecosistémica (SUS-SOB-SOL- SEG/bio). Cada uno de los 12 nodos resultantes constituyen un ámbi- to de reflexión y discernimiento específico señalado por la posición matricial. Deben incluir los procesos que correspondan al segmento de determinación respectivo, es decir, las respectivas condiciones 33 Epidemiología crítica y la salud de los pueblos sobre la “S” correspondiente, que expliquen esa determinación en el espacio de complejidad G, P o I analizado. Los nodos, si bien constituyen una unidad heurística en sí mis- mos, al ser un momento de un proceso que se extiende a las otras dimensiones del movimiento de determinación, están horizontal- mente concatenados como subprocesos explicativos del movimien- to de determinación de cada uno de los atributos que determinan la vida y la salud en los colectivos humanos y espacios socio-eco- sistémicos del territorio específico, así como las encarnaciones (embodiments) más importantes en las condiciones de salud, que no se reducen a las de la dimensión individual ni solo en humanos. Por lo dicho, se comprende que cada nodo se completa con las evidencias de los respectivos subprocesos críticos del nodo, con sus atributos cualitativos de movimiento que se describen a través de distintas voces socio-culturales con sus narrativas sobre atributos, taxonomías, tendencias de sentido, espacialidad cualitativa, que se sustentan por evidencias documentales (textos; coremas geográfi- cos; fotos; videos u otros elementos); y regularidades de variación cuantitativa o rasgos medibles del movimiento en el tramo exami- nado, como son resultados de encuestas, exámenes de laboratorio sobre matrices humanas o ecosistémicas con cuya información se establecen series y regularidades estadísticas (por ejemplo, varia- ciones mensurables, valores estratificados, curvas de periodización y frecuencia, cruces de contingencia inferencia, análisis factorial, como también distribuciones cartográficas mensurables). Como se verá en el capítulo 3, la instrumentación del méto- do meta-crítico no se reduce a un problema de “métodos mixtos” (mixed methods) y despliegue conjunto (joint display) de las evidencias de distinto tipo; es, más bien, una manera diferente de razonar de modo dialéctico, concatenado, sincrónico (cuali-cuanti) e intercul- tural, sobre evidencias cualitativas (narrativas) y cuantitativas (va- riables) de los procesos críticos que no aparecen como narrativas de personas o datos sobre factores aislados. En la meta-crítica surgen ontológicamente y operan epistemológicamente como expresiones 34 Jaime Breilh concatenadas del movimiento de determinación social de la salud, el cual genera encarnaciones concretas en la salud humana –colecti- va e individual– y en los ecosistemas más amplios o de las personas. Todo eso, en un espacio social específico (territorio) y de acuerdo con la distribución de clase, género y etnocultura existentes. Se podrá comprender por los argumentos expuestos que la meto- dología meta-crítica transforma la lógica del componente de inves- tigación cuantitativa, replantea el sentido, el estatuto explicativo y las relaciones heurísticas de las estadísticas. Igualmente, los contex- tualiza y articula para descubrir la esencia social de los datos, ha- ciendo posible una meta-inferencia estadística que conecta dichas expresiones (datos de medida), sus regularidades, la estratificación de sus valores, la fluctuación de sus curvas de frecuencia y los va- lores cartográficamente situados en mapas con los otros elementos del nodo, alrededor de la lógica determinante que este representa. Nociones básicas como la de variables son reinterpretadas en su defi- nición y manejo. Aspectos que los enunciamos aquí, pero se explican en el capítulo 3. Finalmente llamamos la atención del(la) lector(a) sobre el sentido ético-social al que adhiere la meta-crítica que proponemos, en la bús- queda de democracia y respuesta al clamor por una ciencia veraz, efectiva y humilde como un derecho social fundamental que forma parte de la filosofía de la salud colectiva. Para lograr coherencia y equidad en la democracia del saber, en nuestra propuesta otorgamos la mayor importancia al lugar, sujeto y contenido de la enunciación del método. Esto implica que el mé- todo de la ciencia forma parte del movimiento de descolonización y liberación de la ciencia en general, de la epidemiología cartesiana específicamente y del derecho. En tal sentido hemos trabajado para trascender el pensamiento hegemónico sobre la investigación en salud, en consonancia con los emancipadores aportes sobre la teo- ría de la ciencia y la metodología, como los de Susan Harding y su “analfabetismo científico” (1993); Linda Tuhiwai Smith, con su “des- colonización de la metodología” (1999); Boaventura Santos, con su 35 Epidemiología crítica y la salud de los pueblos “epistemologías del Sur” y su “ecología de saberes” (2014); Orlando Fals Borda, con su “pensamiento raizal” e investigación participativa (2017). Concomitantemente, trabajamos en el pensamiento funda- cional de la filosofía crítica sobre la vida, su base material y meta- bolismo con la naturaleza. Tomamos en cuenta las contribuciones Schmidt (1981), con su “concepto de naturaleza en Marx”; las sabias y aterrizadas argumentaciones de Bolívar Echeverría sobre la repro- ducción social y metabolismo sociedad-naturaleza (1975) e innume- rables ensayos desde epistemologías diversas que hunden sus raíces en la fuente de los borradores de la economía política, los notables Grundrisse de Marx (1972), en los que se establece una explicación contundente sobre la base material de la relación entre lo social y lo biológico de la vida. En esta misma línea de búsqueda, ya en años más recientes, hemos explorado el milenario y profundo pensamiento de las sociedades indígenas de los Andes con su aleccionadora ecosofía senti-pensante sobre nuestro vínculo profundo con la Madre Tierra, que ahora y cada vez más, por fortuna, va volcándose a la tradición escrita del pensamiento, como lo anunciamos en el libro. Aportes categóricos todos aquellos, con una nueva lógica que nosotros articulamos a las contribuciones magníficas acerca de la salud surgidas desde la tradición crítica de la medicina social/salud colectiva latinoamericana. En el libro, además de perfilar aquellas que tienen más que ver con la epidemiología, ofrecemos una expli- cación sobre las raíces e hitos de la tradición crítica en salud, tanto las de la llamada por entonces medicina social del Norte, como las del Sur. Hemos presentado aquí una apretada síntesis de los plantea- mientos del libro sobre las tradiciones científicas y filosóficas que han confluido a fundamentar y enriquecer la construcción de un nuevo paradigma de la epidemiología crítica latinoamericana. Lo hacemos para que pueda comprenderse que esta deconstrucción/ reconstrucción teórico-metodológica del pensamiento en salud en la que hemos trabajado da ahora como resultado un avance con la me- todología meta-crítica que presenta no solo un giro del pensamiento, 36 Jaime Breilh sino un giro en el análisis del derecho y la ética en nuestro campo. Es así porque la lógica meta-crítica, al liberar la ciencia en dirección a una nueva objetividad, la libra de la miopía cartesiana y de la ig- norancia planificada de enclaustrarnos en el “pico del iceberg” de la realidad. Y, al asumir el desafío desde una nueva cultura científica, la libra del analfabetismo arrogante que desconoce a priori la rica po- tencialidad de otros saberes. Y todo este movimiento tiene que tradu- cirse igualmente en una visión y uso distintos de los instrumentos. Para trabajar el conocimiento de modo dialéctico, hay que operar de modo igualmente dialéctico, concatenado y sincrónico (cuali-cuan- ti), fundamentando el razonamiento sobre evidencias cualitativas (narrativas) y cuantitativas (variables) de esos procesos críticos que son identificados en las tres dimensiones de la determinación. Por último, cabe señalar en este punto que nuestra visión del camino que debe seguirse para instituir epistemológicamente el principio participativo intercultural del trabajo científico, deben articularse tres componentes del “triángulo de acción” que Carlos Matus (1986) describió para la planificación en general, pero que no- sotros hemos trabajado para el quehacer investigativo de una ciencia basada en los pueblos y a los que hemos adaptado a la lógica y se- cuencia meta-crítica de una ciencia socialmente movilizadora. Esos elementos, que sustentan, dan contenido crítico e integran una cien- cia socialmente crítica sobre los colectivos y desde lo colectivo, son: A) un programa y líneas de diseño de procesos de incidencia sobre los procesos críticos de la matriz, analizados para generar proyec- tos de prevención, promoción, precaución, remediación, compensa- ción y reparación, colectivamente diseñados por quienes participan en los estudios; B) un bloque o plataforma social intercultural de afectados-involucrados que participan en los estudios alrededor del programa de incidencia (por ejemplo, academia-comunidad-poder público); C) una base intercultural, transdisciplinaria de recursos científico-técnicos de investigación. En fin, históricamente, el hecho es que los desafíos epistemoló- gicos y éticos que dejamos planteados se enfrentan a limitaciones 37 Epidemiología crítica y la salud de los pueblos e incluso amenazas en espacios concretos, cruzados por relaciones sociales e ideológicas que favorecen u obstaculizan la esperada libe- ración científica. Las universidades, centros de investigación y con- glomerados sociales desde los que luchamos en defensa y avance de la salud colectiva, se desenvuelven ahora en un contexto histórico de crisis de la vida y la ética, que nos marca y exige. Vivimos un ca- pitalismo acelerado que afecta profundamente las 4 “S” de la vida. Antes la magnitud de daños se medía en milenios, luego en décadas y ahora en días, por la celeridad de la civilización 4.0 en la generación del deterioro profundo de la salud. Padecemos las consecuencias de un poder económico y su modo civilizatorio que van acelerando el reloj de una regresión planetaria de la vida. Y, para colmo, la codicia estructural que sostiene una civilización en peligro se alimenta de un poder científico miope y funcional a esta civilización. Es así, porque, en efecto, las sociedades del siglo XXI compar- ten los procesos destructivos de los siglos anteriores, pero, ahora, la expansión global de un modelo predatorio en época de descarrila- miento ético de la política ha generado una espiral de magnitudes inéditas. Tenemos a las puertas recursos tecnológicos formidables, pero, lamentablemente, son coartados por gigantes monopolios que los reorientan para elevar las tasas de ganancia. Los pueblos y per- sonas somos víctimas de una economía altamente concentradora y masivamente excluyente, destructora del clima y multiplicadora de procesos críticos, que conforman una verdadera hecatombe epi- demiológica, ya no simplemente epidémica ni solo pandémica, sino verdaderamente catastrófica. Vivimos una debacle multimodal que ha instaurado una era pandémico-sindémica, pues son varios los megaprocesos que interactúan en el desate de procesos epidemio- lógicos emergentes y reemergentes, socialmente provocados, ante los cuales los sistemas de salud débiles y desorientados sucumben y muestran una inefectividad angustiosa, caracterizada por ofrecer apenas una información incompleta, inoportuna, tendenciosa que ahoga el conocimiento epidemiológico en eso que se ha dado en lla- marse “infodemia” y que nosotros, siguiendo a Proctor y Schiebinger 38 Jaime Breilh (2008), hemos preferido llamar “ignorancia epidemiológica estraté- gica planificada”. Quienes tenemos una voz informada y científicamente sustenta- da debemos combatir la ceguera ética y esa especie de analfabetismo académico o inmovilidad que reproduce esa antes mencionada opa- cidad en la mirada científica. Esta miopía científica termina echando leña al fuego de la hiriente paradoja de mirar el sufrimiento humano y el destrozo de la naturaleza justo al mismo tiempo de una demen- cial acumulación de riqueza a expensas de los derechos de todo tipo, y también a expensas de la vida planetaria. Debemos confrontar esa lógica perversa que ejecuta o admite el secuestro y privatización de los beneficios del conocimiento humano en tiempos del mayor y po- tente desarrollo tecnológico. El caso del acceso claramente inequi- tativo a las vacunas por los pueblos y clases sociales más explotados y desatendidos del planeta –calificado como “grotesco” hasta por la propia OMS– nos ofrece un ejemplo fresco de cómo una ciencia fi- nanciada mayormente con fondos públicos mercantiliza los bienes como el “oro biomolecular” alrededor del cual opera una novedosa forma de extractivismo, que reproduce la más profunda inequidad en el derecho a la inmunidad de la población. En línea crítica con dicho escenario, y a tono con una ciencia responsable, este libro se une a muchas ideas que, desde varios rin- cones, culturas y espacios, están posicionando una filosofía para repensarnos y una praxis para enfrentar las prácticas de una aca- demia funcional y elitista. Es un llamado a no dejarnos convertir en testigos mudos de un mundo en descomposición, en que los dueños de la riqueza han convertido en commodities hasta la vida íntima de las personas; en que los medios hegemónicos despliegan sin pudor, como motivo de espectáculo y negocio mediático, por un lado, las hirientes imágenes de riqueza y despilfarro de los poderosos y, por otro, las escenas de violencia e injustica que padecen los pobres. Este libro sobre “epidemiología crítica y la salud de los pueblos” pone al día el fruto de nuestro trabajo de muchos años, de un apren- dizaje personal y colectivo, construido en espacios académicos y 39 Epidemiología crítica y la salud de los pueblos comunitarios. El sentido profundo de este esfuerzo es apoyar desde mi experticia la lucha de muchas y muchos profesionales, docentes, estudiantes, líderes gremiales y expertos(as) diversos, para quienes puede ser de utilidad un baño de ideas y reflexiones críticas para repensar la salud, para repensar nuestras potencialidades como lu- chadores(as) por una reconversión saludable de la vida social, para examinar con espíritu crítico y autocrítico nuestra praxis. Para ellas y ellos, para todos los cuadros senti-pensantes de los colectivos involucrados, va dedicado este libro, una de cuyas motiva- ciones mayores es ser una expresión sincera y potente de una acade- mia pensante y solidaria. Al producirlo, nos ha invadido un espíritu de solidaridad que brota del respeto por sus luchas. Pensamos en el talento y abnegación del personal de salud y miles de otros(as) pro- fesionales de los servicios públicos y privados, recordamos las orga- nizaciones comunitarias que batallan desde varias filas por la salud y la reparación de tanto sufrimiento. Repasamos con admiración y gratitud los hitos del desempeño de millares de campesinos(as), pro- ductores(as) agroecológicos(as), que tanto nos han enseñado, que responden y recrean tradiciones milenarias de una agricultura de la vida, dándonos ejemplos de cuán saludables pueden ser la econo- mía y el trabajo cuando se los asume como forma de vida de su sabia filosofía, sea el caso del Sumak Kawsay o del cotidiano Alli Kawsay milenarios de nuestros(as) hermanos(as) andinos(as), sea la sabidu- ría del Ubuntu o de construcciones del bien vivir de otras culturas. Así, los(as) agricultores(as) de espíritu comunitario, practicantes so- lidarios(as) de una agricultura saludable, los(as) luchadores(as) de los movimientos sin tierra de todo el mundo son ejemplo virtuoso de resiliencia y resistencia, pero también nos infunden una esperan- za aleccionadora, pues, si ellos han podido mantener viva la agro- ecología pese a la injustica y la ceguera de la civilización actual y la insensibilidad de los poderosos, también todas y todos nosotros, ciu- dadanas(os) del capitalismo del siglo XXI, podemos empujar una rea- lidad renovada desde nuestras trincheras por una transformación profunda de protección de la vida en todas sus formas. 40 Jaime Breilh Va el libro también para las y los estudiantes de las ciencias, de las artes y de las técnicas interesadas(os) en el vivir saludable, que repre- sentan la esperanza de que las juventudes logren orientar la fuerza de sus nuevos conocimientos y destrezas para dar un vuelco a los usos maravillosos, no solo de la tecnología, sino de la producción ar- tística y bienes culturales, para que, actuando epidemiológicamente como procesos protectores, se pongan al servicio de la vida, y enrum- ben la energía de sus creadores para insuflar de dignidad y concien- cia la vida cotidiana, así como también las modos de vivir colectivos, rompiendo la burbuja de ese individualismo inconsciente, arrogante y devaluado con que el sistema trata de aprisionar su pensamiento y sus almas. Finalmente, este modesto libro busca ofrecer algunas ideas sobre cómo rearmar las políticas y las modalidades de trabajo, la protec- ción y la atención en sistemas de salud integrales, gratuitos, bien financiados, con personal pagado adecuadamente y protegido; sis- temas de salud que dejen de ser mecanismos comerciales o de he- gemonía política para convertirse en escenarios de producción y reproducción de una epidemiología profunda. 41 Introducción Epidemiología crítica, pensamiento científico valiente y la irrupción global de la inequidad1 Epidemiología crítica y la salud de los pueblos es un acto de búsqueda intelectual, de compasión crítica y audaz, de resistencia con la que enfrentar un mundo enfermo. Su objetivo es ser una herramienta válida para repensar la prevención y promoción de la vida en una civilización que ha llevado la desigualdad y el dolor social a los extre- mos. La fuente fundamental de su inspiración es el trabajo abnegado de muchos(as) epidemiólogos(as), médicos(as), enfermeros(as), pro- fesionales, científicos(as) y líderes sociales de todos los tipos y disci- plinas, incluyendo a los y las defensores(as) del género y de la ética, quienes dedican sus vidas a proteger, reparar, mitigar y promover el bien vivir2 y la salud de los pueblos. 1 Nota de la traductora: la introducción presenta categorías importantes que son ex- plicadas posteriormente en la obra. 2 Nota de la traductora: a manera de una breve aclaración, pues esta y otras catego- rías centrales son analizadas en profundidad a lo largo del libro, el autor utiliza “mode of living” (modo de vivir) y “wellness” (bien vivir). Si bien ambos están emparentados, tienen un sentido distinto. Modo de vivir, según el autor, se refiere al patrón de la vida, que puede ser saludable o no saludable. Bien vivir es el criterio con el cual se evalúa ese modo de vivir; diríase, en español, el grado de bienestar. Pero es fundamental notar la diferenciación que el autor hace, a su vez, entre el concepto de bienestar y el concepto de bien vivir, en la que el primero no abarca lo que el segundo. Este último está ligado 42 Jaime Breilh Los libros contemporáneos no cambiarán lo indeseable del mun- do presente, pero pueden aportar un testimonio poderoso de las contribuciones válidas de las generaciones del siglo XX, que forja- mos un conocimiento crítico irreemplazable de las sociedades que queremos transformar. Si las generaciones del nuevo milenio hacen buen uso de este testimonio, con sus potencialidades particulares, y se liberan de las cadenas ideológicas impuestas a ellas en nombre de la innovación juvenil, con seguridad podrán apreciar el trabajo científico logrado. Si académicos(as) jóvenes y mayores miran hacia atrás a nuestra civilización con sabiduría radical, sin duda estare- mos mejor preparados para rescatar el lado progresivo de la produc- ción científica y artística sintetizada en una audaz y transformativa producción académica. Hoy en día, las ciencias de la salud enfrentan desafíos globales que demandan de nosotros consistencia académica, conciencia y re- siliencia. La epidemiología, como todo trabajo científico involucrado en la defensa de un modo de vivir saludable y de la salud, debe abor- dar sus objetivos con valentía y mente abierta, asumiendo también el conocimiento y sabiduría de nuestros pueblos como un compo- nente vital de la investigación y la acción. En este contexto, el poder explicativo de la ciencia es una herra- mienta potente para la gobernanza social. Es un instrumento para construir y repensar la meta utópica del bien vivir pleno. Ya sea por propósitos prácticos o por razones políticas, el conocimiento es clave para la planificación social y la evaluación. Su aporte en la más bien a una nueva epistemología que implica la complementación de varios enfo- ques que, desde diversas culturas, definen el bien vivir. En las culturas indígenas an- dinas del Ecuador, es el principio del Sumak Kawsay que, aplicado a la cotidianidad, es el Alli Kawsay. El bien vivir, categoría central en los planteamientos del autor, tiene una variedad de acepciones tanto desde la vertiente académica como desde la vertiente del pensamien- to de las comunidades indígenas de los Andes y de otras latitudes. Boaventura de Sousa Santos, en su libro Epistemologías del Sur (2014), que va a ser mencionado reiterada- mente por el autor, justamente distingue varias acepciones desde una perspectiva de una crítica a la hegemonía capitalista, patriarcal y colonial de la sociedad actual. 43 Epidemiología crítica y la salud de los pueblos interpretación y evaluación de la realidad lo ha convertido inevita- blemente en un instrumento para la construcción de ideas, ya sean hegemónicas o liberadoras. Esta característica somete ineludible- mente el trabajo científico al escrutinio permanente de fuerzas so- ciales opuestas. Las ciencias avanzan no solamente por la acumulación de cono- cimiento técnico. Periódicamente, atraviesan profundos cambios paradigmáticos. El razonamiento y estimaciones en las ciencias fí- sicas, por ejemplo, estuvieron basadas durante muchos años en los principios aparentemente inmóviles de la mecánica newtoniana. Se suponía que la luz viajaba en línea recta y que la fuerza gravitacional definía el orden físico y el movimiento del universo entero. Pero, en cierto punto, la lógica dialéctica de la relatividad revirtió los dogmas mecanicistas y revolucionó la física teórica. Así ocurre en todos los campos del conocimiento. En un principio, nuevas ideas son recha- zadas o invisibilizadas por los bastiones de las corrientes principales en un proceso de epistemicidio científico; esto, a su vez, exige creativi- dad y resiliencia por parte de los(as) reformadores(as). En el caso de la epidemiología, al ser un campo disciplinario joven, se encuentra experimentando un cambio paradigmático porque el pensamiento causal lineal previamente incontestado está siendo revertido por los principios dialécticos que la teoría de la determinación social de la salud abarca. Thomas Kuhn (1962) describió estos periodos de transformación profunda epistemológica, metodológica y práctica como revolucio- nes científicas. En el capítulo 3, discutimos este asunto más detalla- damente. En estas reflexiones introductorias, bastará con destacar el hecho de que nuestra disciplina, como cualquier otro trabajo cientí- fico que aborde la integridad de la vida y el modo de vivir saludable, se ha desarrollado en el marco histórico de la confrontación de ideas y está influenciada por los intereses estratégicos de sectores social- mente opuestos. Es en medio de este contexto social contradictorio e impugna- do que la epidemiología, denominada brazo diagnóstico de la salud 44 Jaime Breilh pública, debe operar: llamada a producir evaluaciones objetivas del bienestar social. Tanto en escenarios productivos privados como en espacios públicos, los enunciados e indicadores epidemiológicos son considerados barómetros de la salud y bienestar de la población. En general, estos enunciados evalúan explícita e implícitamente la salu- bridad e imparcialidad de sistemas industriales y de enclaves urba- nos y rurales. Al hacerlo, evalúan la efectividad de la política pública y las regulaciones gubernamentales. De este modo, la epidemiología justifica o pone en duda a compañías, entidades gubernamentales y/o individuos y grupos en el poder, que en apariencia expresan compromiso con la protección de la vida humana y los ecosistemas. En el siglo XXI, la aceleración del neoliberalismo y el monopolio global de recursos agrícolas, industriales, financieros y, más reciente- mente, digitales ha producido una regresión sistemática de derechos humanos, sociales y ambientales. El cabildeo globalizado y el domi- nio corporativo están rápidamente desmantelando los fundamentos institucionales y éticos de las políticas de la salud pública convencio- nal y la justicia ambiental. Además, la codicia corporativa canibalís- tica ha expandido el control unilateral de todos los recursos vitales básicos y ha expandido las disparidades sociales aprovechando los estados de conmoción social (Klein, 2000). La cuarta revolución in- dustrial en curso ha diseminado y acelerado la inequidad de salud, ampliando procesos y panoramas no saludables. Una de las expre- siones más severas de esta tendencia regresiva es la instauración de condiciones sociales y ecosistemas proclives a los ciclos pandémicos. La vida planetaria y la salud humana son severamente restrin- gidas por la civilización no saludable que subyace al aparato ma- croeconómico y tecnológico; se multiplica un proceso de deterioro global acelerado del bienestar –difícilmente con alguna variación sustancial entre tipos diferentes de sociedades, aquellas que forman las mayores economías en el Norte acaudalado, las economías emer- gentes y, por último, el resto de naciones situadas en la posición más baja de la llamada escala de desarrollo–. Este es el mayor desafío que enfrenta una ciencia responsable y aterrizada. 45 Epidemiología crítica y la salud de los pueblos Las expresiones fenomenológicas de esta regresión mundial apa- recen en toda clase de reportes. En décadas recientes, indicadores de desigualdad en los ingresos –un parámetro parcial de la inequidad social– han aumentado en casi todas las regiones. En 2019, los billo- narios del mundo, solamente 2153 personas, tenían mayor riqueza que 4,6 billones de personas (Coffey et al., 2020). En 2016, la propor- ción de los ingresos totales nacionales del 10 % más poderoso de la población oscilaba entre el 37 % en Europa y el 41 % en China; el 46 % en Rusia; el 47 % en Estados Unidos y Canadá; aproximadamente el 55 % en África subsahariana, Brasil e India; y el 61 % en el Orien- te Medio (Alvaredo et al., 2018). El ascenso permanente de los ricos inevitablemente conduce al declive constante de los pobres (Fry y Taylor, 2018). La brecha (r > g) entre la renta de capital privado (r) y el valor entero de los ingresos y producción (g), que existió a lo largo del siglo XX, se está tornando aún mayor. Esto significa que el capital aumentará más rápidamente que la producción y el ingreso. En tér- minos simples, esta tendencia regresiva implica que el pasado está devorando el futuro (Piketty, 2015). El miedo e ira colectiva acumu- lados están explotando en una ola de protesta global que valida las fundadas denuncias de trabajos científicos y artísticos, que han dado visibilidad a la regresión planetaria en términos de justicia, equidad y bien vivir. Hablamos, entonces, de un movimiento en gran medida catastró- fico que gira en torno a la convergencia de usos productivistas peli- grosos de la tecnología de la cuarta revolución industrial (Ribeiro, 2016); del injusto y fraudulento despojo de recursos estratégicos en sus formas más variadas (Harvey, 2003); e, incluso, de la explotación oportunista de condiciones de extrema conmoción, desesperación y ansiedad social (Klein, 2008). Todos los medios básicos de reproducción social y la salud de los pueblos están en manos de unos pocos gigantes corporativos. Una dominación con mano dura de los recursos estratégicos y mercancías se logra a través del acaparamiento de tierras y agua (Nolte, Chamberlain y Ginger, 2016), del control de las semillas 46 Jaime Breilh por medio de la protección de patentes (Kuyek, 2001) y, en general, del control oligopólico del sistema alimentario y la imposición de una dieta neoliberal (Otero et al., 2015). Por detrás de la masiva inducción de comportamientos no saludables, pro grandes em- presas, en los consumidores, está la formación de enormes corpo- raciones transnacionales. Esta tendencia regresiva ha sido definida en los Estados Unidos como “la crisis de la concentración estadounidense”3 (Open Markets Institute, 2018). Afecta también a una gama de mercados específicos relativos a la atención de salud, desde jeringuillas hasta el financia- miento médico de pacientes. Un poder monopólico creciente en el sector de la atención de salud contribuye significativamente en los altos precios, la mala calidad, la falta de acceso que millones de es- tadounidenses experimentan al interactuar con el sistema de aten- ción de salud. Se trata de sistemas sometidos a una lógica comercial y oportunista que opera tanto en espacios públicos como privados, bajo un modelo curativo biologicista. La ineficacia epidemiológica en estos escenarios se traduce, en cambio, en eficacia de extracción económica frecuentemente sustentada en operaciones fraudulen- tas. Así nace, por ejemplo, el error de sobredimensionar las vacunas como panacea para controlar el ciclo pandémico actual, mientras se marginalizan las tareas urgentes de organizar y financiar un sistema preventivo integral que vaya más allá del necesario confinamiento y uso de mascarillas. Esto vuelve imposible el necesario cambio radi- cal del modelo preventivo. El caso de Chile, entre otros, nos está dan- do la razón en estos días en que se produce una tercera oleada viral, pues, a pesar de que la prensa lo ha mostrado como un caso ejemplar de eficiente y rápida cobertura de vacunas, la pandemia en ese país hermano sigue en alza, con récords de contagios y UCI’s colapsadas. 3 Nota de la traductora: el texto original en inglés para esta cita es “America’s concen- tration crisis”, que ha sido traducido como “la crisis de la concentración estadouni- dense”. En Estados Unidos, todavía es extendido el uso de “América” para designar al país, pero en realidad esta frase no hace referencia al continente, sino a los Estados Unidos específicamente. 47 Epidemiología crítica y la salud de los pueblos Pero, claro, esa visión errada del problema nos ha conducido a com- pras multimillonarias de vacunas, es decir, de un solo recurso que, sin bien es valioso como una de las herramientas de control, por sí solo no funciona. El problema se profundiza aún más al estar dadas las condiciones para una multiplicación y variación de la transmi- sión viral. El mundo está gastando sumas estratosféricas en un solo recurso que, de este modo, no funciona y que, además, se distribuye en forma totalmente inequitativa, con coberturas nulas o bajas en las clases populares y en los países más pobres. Todo lo cual contribuye a un drenaje unidireccional de fondos públicos que alimentan el in- cremento exponencial de la renta de gigantes empresariales. La me- táfora brillante de “la atención de salud sometida a cirugía” (health care under the knife) claramente plasma la gravedad de esta corrosión de derechos de salud (Waitzkin et al., 2018). La desigualdad extrema también está demoliendo los derechos de salud y la democracia en América Latina (Cañete et al., 2015), en el proceso de tornarse una versión moderna de la vieja práctica de sangría y colonialismo que ha mantenido abiertas las venas de América Latina (Galeano, 2004). El aumento sin precedentes de la inequidad social y de salud es una expresión importante del actual colapso mundial de las condi- ciones de vida saludables. Este crecimiento descontrolado de una economía de mercado tecnológicamente acelerada y la intensifica- ción de estrategias neocoloniales en el siglo XXI están multiplicando las amenazas para la vida en la Tierra. La expansión geográfica contemporánea de los espacios penetra- dos por el capitalismo (Harvey, 2001) nos lleva a la relación orgáni- ca entre la veloz reproducción moderna del capital y el proceso de despojo más antiguo que dio forma a la geografía histórica del ca- pitalismo desde la temprana época colonial (Harvey, 2003). Estruc- turas neo-extractivistas operan a través de la interrelación orgánica de antiguos y nuevos mecanismos de extracción de lucro. Por un lado, tenemos el recrudecimiento de tácticas del despojo territorial abiertamente violentas, que funcionan por medio de la guerra, la ex- torsión armada por capos locales de la droga e, inclusive, la quema 48 Jaime Breilh intencional de bosques pluviales para expandir las fronteras de la minería y la agroindustria. Estos procedimientos ilícitos, combina- dos con expropiaciones financieras fraudulentas y el arrendamiento barato y a largo plazo de la tierra con suelos más fértiles, son sim- plemente la expresión moderna del milenario despojo de recursos naturales estratégicos. Por otro lado, se encuentran las actividades neoextractivistas con tecnología de punta en la minería, agroindus- tria y servicios digitales –ciberplataformas de consumo, que operan con datos personales como la mercancía más valorada–, que consti- tuyen el nuevo rostro de la dominación (Dance, La Forgia y Confesso- re, 18 de diciembre de 2018). La maldición de esta nueva era dorada es, por tanto, no solamente la deseconomía4 del gigantismo empresarial y su corrupción estruc- tural (Wu, 2018), sino también su impacto en la democracia social y su poder para debilitar el control legal de comportamientos y bienes de salud. Esta regresión compleja y multidimensional de derechos sociales y de salud explica la expansión de una serie de desarrollos pandémicos y, más ampliamente, las llamadas “patologías del poder” (Farmer, 2005). El caso de la pandemia de obesidad global ilustra con claridad la naturaleza dinámica multidimensional de la transformación epide- miológica de nuestras sociedades. En el contexto más amplio de la gran economía y poder político, encontramos la expansión de pro- ductos obesógenos de la agroindustria y el cabildeo corporativo co- rrespondiente, un proceso que finalmente indujo la Ley Agrícola de los Estados Unidos en los setentas, aprobada por el Congreso. El nue- vo marco legal determinó “un rápido incremento en los tamaños de las porciones alimentarias, aceleró la mercadotecnia y asequibilidad 4 Deseconomías de escala: en la medida en que una corporación crece despropor- cionadamente, aparecen economías de gran escala (i.e., sistema de control interno intrincado, crecimiento de la ambición de funcionarios(as) e incremento en la ina- daptación mercantil). El poder creciente determina que, en tanto que un negocio se agranda, este comienza a gozar de diferentes tipos de ventajas que tienen menos que ver con la eficiencia en la operación y más que ver con su habilidad para ejercer el poder económico y político, solo o en conjunto con otros. 49 Epidemiología crítica y la salud de los pueblos de alimentos de alta densidad energética”, al mismo tiempo que in- dujo “la introducción masiva de agentes edulcorantes baratos y po- tentes, como el jarabe de maíz de alto contenido de fructosa, que se infiltró en todo el sistema alimentario y afectó a toda la población” (Rogers et al., abril de 2018). Hay una clara articulación dinámica de fuerzas sociales generales que subsumen modos de vivir no saluda- bles particulares y, a la vez, condicionan estilos de vida individuales y la obesidad como su encarnación conexa. Esto constituye una mi- rada integral, en contraste con la epidemiología causal, hegemóni- ca, que interpreta este fenómeno global como la generalización de un problema esencialmente personal biológico o psicológico que demanda medidas de atención médica individual. De hecho, en el estudio citado para este caso –publicado por The Lancet–, se demues- tra claramente que, en contraste con el enfoque integral, prolifera- ron interpretaciones inscritas en esa visión empírica por parte de técnicos y tomadores de decisiones, quienes, en su franca mayoría, describieron el problema de obesidad como un caso psicológico de ingesta compulsiva o, también en estudios cartesianos, lo redujeron a correlaciones en el pico del iceberg con factores de predisposición genética, obesidad materna, diabetes o exposición prenatal a obesó- genos (Rogers et al., abril de 2018). Concomitantemente, el crecimien- to irrestricto de la gran industria farmacéutica ha dado rienda suelta a mecanismos que distorsionan el código de honor médico y son le- tales para el control científico académico, lo que explica las respues- tas reduccionistas que el establishment médico da a problemas tales como la obesidad (Jones y Wilsdon, 2018). Este ritmo vertiginoso de concentración de la riqueza basado en la tecnología coloca a los derechos humanos y de la naturaleza en una situación precaria. La expansión frenética de la sociedad de con- sumo posmoderna nos convierte en rehenes de una civilización que ha impuesto una nueva lógica del vivir, nuevos principios de organi- zación y nuevos ritmos de vida, que son visiblemente incompatibles con un ethos saludable. 50 Jaime Breilh La codicia y su contraparte de individualismo filosófico han des- carrilado los fundamentos materiales y espirituales del bien común que nutrían el bien vivir y hacían viable la democracia. La injusticia estructural y la extrema miopía política están precipitando nuestro planeta a un verdadero abismo social, sanitario, ambiental y moral. Sin embargo, los mecanismos materiales de esta destructividad descontrolada y sistema mundial extremamente inequitativo están lejos de ser autosostenibles. Están claramente respaldados por un conjunto de mecanismos político-ideológicos, culturales y comuni- cativos, que disciplinan a las colectividades y las alienan de sus ne- cesidades estratégicas. Como se confirmó recientemente en las crisis políticas del Brasil y Bolivia, incluso las plataformas ideológicas em presariales religiosas están jugando un papel importante en degra- dar la conciencia social y la soberanía. Nuevas y poderosas sectas multimillonarias someten a sus clientelas en crecimiento a un adoc- trinamiento fundamentalista dirigido a adaptar el sentido común y la profunda subjetividad de personas pobres al rol de consumidores funcionales y defensores del modo de vivir neoliberal: un “nuevo Cristo”, un cristianismo inverso, no de los pobres, sino de los ricos. En el caso de América Latina, lo descrito no es función del catolicis- mo tradicional conservador primordialmente, sino de una nueva versión práctica comercializada de distintas formas más recientes de protestantismo que asumen el éxito individual como la máxima recompensa de Dios (Arístegui, 2019). Cuando miramos, desde una perspectiva epidemiológica crítica, esta alienación ideológica masi- va de comunidades urbanas y rurales empobrecidas –étnicamente, tanto mestizas como indígenas y afro–, comprendemos que, entre otras cosas, implica desdeño y un rechazo beligerante frente a sus raíces indígenas originales y prácticas culturales. En lugar de redes- cubrir la sabiduría de los otros, la riqueza de sus nociones y prácti- cas sobre la salud, desde una interculturalidad tolerante, sapiente, democrática y en lugar de compartir esfuerzos en la búsqueda in- tercultural de una nueva civilización y modos de vivir saludables, el pensamiento fundamentalista arruina estas sendas constructivas 51 Epidemiología crítica y la salud de los pueblos para hacer del racismo, el sexismo y la intolerancia el canon de la coexistencia social. Este es el revés global que coloca al mundo académico ante la ur- gencia de revivir audazmente una ciencia crítica y responsable, así como de construir todo un nuevo conocimiento participativo inter- cultural. Los especialistas de la salud, por tanto, enfrentamos el desa- fío, en extremo complejo y formidable, de repensar nuestro trabajo desde una perspectiva de sensibilidad y un nuevo paradigma. Considerando el escenario complejo y adverso que hemos esbo- zado en este libro, hemos tratado de responder a algunas pregun- tas importantes: ¿Cuál es el verdadero desafío de la epidemiología crítica en una era de insaciable y canibalística codicia corporativa, de desconcertante deterioro de las reservas del planeta y de imposi- ción de cánones sociales colonizadores y patriarcales devastadores? ¿Cuáles deberían ser las preguntas orientadoras en todos los centros de investigación y escenarios académicos responsables y sensibles? ¿Qué, entonces, es una epidemiología rigurosa, actualizada y efec- tiva? ¿Cuál es su rol, de cara a nuestras necesidades más urgentes, tanto en el Norte Global como en el Sur Global? Ha sido argumentado, durante mucho tiempo, que los avances consistentes en el método epidemiológico están fundamentalmen- te relacionados con la sofisticación de la inducción (i.e., veracidad y validez) y de los modelos estadísticos (Miettinen, 1985) y con la sofisticación del manejo de datos, en función de describir mejor los factores de riesgo y de predecir resultados focalizados. Más reciente- mente, investigadores convencionales de la corriente principal, pre- ocupados con la naturaleza cambiante de concepciones y prácticas actuales, muestran una aceptación creciente de la “cientificidad” de la investigación cualitativa. Tanto para mejorar el método tradicio- nal o como una herramienta complementaria igualmente válida, la llamada investigación interpretativa sostiene una nueva postura en el mundo académico. Esto obedece a la necesidad de renovar la manera de abordar nuevas preguntas, cambiando el balance entre 52 Jaime Breilh investigador(a) y lo investigado, y añadiendo profundidad concep- tual y teórica al conocimiento (Popay, 2003). El libro presente abordará el debate de lo cuantitativo versus lo cualitativo y otras cuestiones complementarias –una discusión im- portante pero esencialmente instrumental–; sin embargo, su pro- pósito cognitivo y estratégico es ir más allá de esta discusión para delinear una perspectiva práctica epistemológica diferente: una mi- rada históricamente definida para la acción transformativa frente a las cambiantes y mayores necesidades de nuestro tiempo. La historia de todos los campos de la ciencia demuestra que los contenidos y estrategias orientadoras de sus operaciones intelectua- les y prácticas se transforman permanentemente. En su magnífico libro, Revolution in Science (Revolución y Ciencia), I. Bernard Cohen (1985) revela argumentos claves sobre la naturaleza cambiante del trabajo científico. Para efectos de esta introducción, resumo aquí sus explicaciones fundamentales acerca de los profundos cambios que los modelos, valores y conexiones sociales de la ciencia experimen- tan en diferentes sociedades y periodos históricos. En su opinión, aquellas nuevas rutas son determinadas por el uso de las ideas en evolución de cada periodo; la aplicación creativa de ideas de otras disciplinas; la interacción de dos vías entre las ciencias naturales y exactas y las sociales y conductuales; y, lo más importante, el hecho de que los movimientos revolucionarios en la ciencia no son produ- cidos por la invención instrumental (i.e., cuantitativa o cualitativa), sino por la aplicación de una teoría innovadora o conjunto de ideas revolucionarias;5 un paradigma, en los términos de Kuhn (1962). 5 Cohen, desde su perspectiva racionalista, ilustra esto con el caso de la revolución de Galileo en astronomía: “La astronomía nunca fue la misma. Pero, estos cambios re- volucionarios (incluyendo las demostraciones de que el sistema Ptolemaico es falso) no fueron ‘producidos’ por el telescopio, sino por las ideas teóricas de Galileo sacando conclusiones copernicanas y heterodoxas de sus observaciones telescópicas. El teles copio produjo un cambio vasto, en especie, magnitud y alcance, de la base de datos astronómica, ofreciendo los materiales observacionales sobre los que la revolución sería fundada finalmente; pero estos datos, por sí solos, no constituyeron la revolu- ción en la ciencia” (1985, p. 9, traducido por M. C. Breilh). 53 Epidemiología crítica y la salud de los pueblos Así, al analizar el desarrollo de cualquier tradición científica, de- bemos reconocer que, más allá del marco sociopolítico, el desarrollo de ideas poderosas que brotan de nuestras necesidades, especial- mente en tiempos cruciales, sí inspira y guía un trabajo académico trascendente, renovador. En esta introducción a Epidemiología Crítica y la Salud de los Pueblos es importante destacar algunos de esos pensamientos pro- pulsores que han influido en la construcción del paradigma latinoa- mericano de epidemiología crítica. Antes, es oportuno mencionar que el presente libro es la versión traducida, al español, de Critical Epidemiology and the People´s Health, publicado recientemente por la editora de la Universidad de Oxford, que constituye un relato ac- tualizado, completo y de amplio espectro, en lengua inglesa, de los elementos teóricos y prácticos de nuestra propuesta para una epide- miología crítica; hasta ahora, yo había publicado en esta escala ex- clusivamente en lengua española y portuguesa. El primer, y probablemente más significativo, desafío intelectual responde a la necesidad de reexaminar y refutar los cánones episte- mológicos y éticos dominantes de la corriente principal en las cien- cias de la salud y, en el proceso, reposicionar la importancia cardinal de la ciencia crítica. Esto implica aportar una crítica convincente de los pretendidos pilares de los paradigmas cartesianos convenciona- les, supuestamente rigurosos, del pensamiento hegemónico. En to- dos los tiempos, este movimiento dialéctico ha resultado vital para proteger el conocimiento académico de la cooptación mercantil y política. Actualmente, la importancia suprema de una epistemología crítica, por tanto, se relaciona con la necesidad urgente de proteger y refrescar las tradiciones de una ciencia de la salud independiente, responsable, crítica. En segundo lugar, dada la presente consternación y desgobier- no de nuestras sociedades, tanto en el Sur Global como en el Norte Global, lo que está en juego es también el profundo cuestionamien- to de una epidemiología permisiva, a veces incluso mercenaria, que, nos guste o no, se ha tornado cómplice del proyecto histórico 54 Jaime Breilh hegemónico. Debemos consecuentemente abrazar y acrecentar, con nuestro talento y reservas éticas, la fuerza emancipadora del paradigma crítico epidemiológico, de manera a denunciar y con- trarrestar una civilización decadente con su rapaz y miope siste- ma económico. La ciencia radical ha florecido en una larga tradición de diversas vertientes de una ciencia crítica, tanto en el Sur como en el Norte. Una anécdota personal servirá en este punto para ilustrar su natu- raleza complementaria. Dos años atrás, conducía una discusión en un seminario con mis estudiantes doctorales sobre la construcción de una crítica transdisciplinaria intercultural de las consecuencias eco-epidemiológicas de la agroindustria. Esta actividad coincidía con una invitación para dictar una conferencia en la reunión anual de la Asociación Americana de Salud Pública (APHA, 2017) en su Sección Electoral del Espíritu del 1848 (“Spirit of 1848 Caucus Section”). Con gusto, acepté el honor de unirme a un grupo representativo de acadé- mico(as) crítico(as) norteamericanos(as) y presentar mi teoría de las “4 S de la vida y una perspectiva epidemiológica enlazada con el pen- samiento de los pueblos andinos”. Para esto, estudié los principios orientadores del “Spirit of 1848 APHA Caucus” con miras a compren- der su complementariedad con la filosofía de nuestro movimiento latinoamericano de salud colectiva. Al hacerlo, mi atención se en- focó en el aleccionador argumento de Rudolph Virchow: preservar la salud y prevenir la enfermedad requiere de “total e ilimitada de- mocracia” y medidas radicales, y no de “meros paliativos” (Virchow, 1848). Al repasar el potente pronunciamiento de Virchow, recordé los escritos epidemiológicos pioneros de Eugenio Espejo –no solamente uno de los padres de la Independencia de América Latina, sino tam- bién un revolucionario médico de Quito–. Hacia 1785, Espejo publicó un ensayo científico revolucionario alrededor de su contundente ar- gumento socio-epidemiológico que relaciona la epidemia de viruela con la inequidad en salud; y en donde, igualmente, critica la visión burocrática dominante (Espejo, 1994). Las ideas radicales pioneras, contenidas en el ensayo de Espejo, fueron originalmente publicadas 55 Epidemiología crítica y la salud de los pueblos en Madrid, pero pronto cruzaron las fronteras coloniales de la Real Audiencia de Quito; siendo traducidos expeditamente al italiano (1789) y al alemán (1795) sus argumentos innovadores, como explica el historiador médico Núñez (2018). Este paralelismo conceptual de voces críticas, que viene de distin- tos lugares y escenarios tanto en el Sur latinoamericano como en el Norte de América y Europa, no es, de ningún modo, una coincidencia menor. Ejemplifica la identidad epistemológica de cuerpos del cono- cimiento conectados a una ciencia emancipadora, que desde el Sur y el Norte rompen con una lógica colonial eurocéntrica. Mi apreciada colega, Nancy Krieger, del prestigioso Departa- mento de Ciencias Sociales y Conductuales de la Escuela T. H. Chan de Salud Pública de Harvard, generosamente me invitó a presentar, en idioma inglés, mi contribución a la serie “Small Books Big Ideas” (Pequeños libros, grandes ideas) de la Editorial de la Universidad de Oxford. La idea era presentar, por primera vez en lengua ingle- sa, de manera más amplia y sistemática, una síntesis actualizada y completa de los elementos cardinales de mi propuesta para una nueva epidemiología. Inmediatamente acepté, considerando esta una magnífica oportunidad personal para contribuir al trabajo académico solidario internacional. Me incentivó especialmente su diseño de la serie. Una importante motivación para mi entusiasmo fue también el hecho de que la serie está siendo producida en cola- boración con la Oxford University Press (OUP), una prominente, re- conocida editorial científica. Chad Zimmerman, anterior Editor de Medicina Clínica de OUP, sugirió que yo proporcionara en este libro un panorama consistente de mis propias ideas y contribuciones a la epidemiología latinoamericana. La tarea significativa de traducir para una audiencia anglopar- lante mis ideas claves sobre la investigación epidemiológica y sus responsabilidades implicó un doble desafío.6 Primero, estaba la 6 Nota del autor: ahora, la traducción al español de estas ideas es como cerrar el cír- culo virtuoso dialéctico de devolver a nuestros(as) colegas, estudiantes y dirigentes 56 Jaime Breilh necesidad de superar una barrera cultural. En efecto, a pesar del hecho de que muchos de mis trabajos epidemiológicos han recibi- do amplia circulación en español y portugués en prestigiosos pro- gramas doctorales y posdoctorales de la región y, si bien muchos de ellos también han sido definidos como contribuciones de punta por destacados científicos de la salud norteamericanos (Briggs, 2005; Krieger, 2011; Waitzkin et al., 2001), a la fecha de publicación de la versión original en inglés, no habían sido ampliamente diseminados en el mundo angloparlante. Segundo, y más importante, implicó el complejo desafío de pulir y comunicar una síntesis bien hilada de mis contribuciones principales, situando mis ideas dentro de la lógi- ca, marco y estructura de la escritura académica inglesa. Al aceptar este desafío, me había motivado la experiencia muy positiva de ense- ñanza de posgrado en la Universidad de California (UC). El profesor Charles Briggs, un destacado científico social internacionalmente reconocido –y conocedor y experto en América Latina– me invitó a enseñar en un programa completo de estudios de pre y posgrado en la Universidad de California en San Diego y, más recientemente, un seminario doctoral en Berkeley. Ambos fueron propuestos por los respectivos Centros de Estudios Latinoamericanos de la rama de la UC y, en el segundo caso, patrocinado por las prestigiosas National Nurses United (Unión Nacional de Enfermeras) y California Nurses Association (Asociación de Enfermeras de California). Al enfrentar estos retos de actualización y consolidac